《甘孜州职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》政策解读二

文件原文：甘孜藏族自治州人民政府办公室关于印发《甘孜州职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知

《甘孜州职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》政策解读二

为建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，逐步减轻群众门诊医疗费用的负担等方面作出统筹安排。我州出台了《甘孜州职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（甘办发〔2022〕83号）（以下简称《办法》）。

《办法》主要框架：

《实施细则（送审稿）》共六章二十五条，主要内容包括总则、完善个人账户、门诊共济保障待遇、就医服务与结算、管理与监督和附则六个方面。改革了个人账户，新增门诊共济待遇，建立“两病”保障机制。

《办法》内容包括：

（一）个人账户构成。按国、省规定，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，统筹基金不再划入个人账户。退休人员个人账户由统筹基金定额按月划入，划入额度为统筹地区改革当年基本养老金平均水平的2%左右。为稳定退休参保人员预期，降低不稳定风险，结合我州基金累计结余的实际，退休人员划入额度确定为我州2022年基本养老金平均水平的2.8%。

（二）门诊共济保障待遇。

1.起付线。按照省政府《实施办法》规定，一个自然年度内，门诊统筹年度起付标准为在职职工200元、退休人员150元。

2.报销比例。按照省政府《实施办法》规定，二级及以下定点医疗机构在职职工支付比例60%、三级定点医疗机构和定点零售药店在职职工支付比例50%，结合我州职工医保基金运行实际，为科学合理保障退休参保人员门诊待遇，切实减轻其医疗费用负担，退休人员报销比例同比在职职工再提高10个百分点。

3.年度支付限额。结合我州职工医保基金运行实际，参照省本级标准，确定我州参加统账结合的在职职工、退休人员医保统筹基金政策范围内年度支付限额分别为2000元、2500元；参加单建统筹的在职职工、退休人员年度支付限额分别为880元、1100元。

（三）建立职工高血压、糖尿病保障机制。

职工“两病”用药保障认定标准、用药范围、保障水平等与城乡居民“两病”门诊用药保障保持一致。